טסטוסטרון הינו הורמון המין הגברי ומעורב במספר רב של תהליכים בגופנו. תסמינים לחסר טסטוסטרון אינם ספציפיים וכוללים בין השאר ירידה בחשק המיני, הפרעה בזקפה, ירידה בתדירות זקפות הבוקר, עייפות / אובדן אנרגיה וחיוניות, ירידה בכח גס, ירידה במסת שריר ועליה ברקמת שומן, קושי להתרכז, דכדוך / דיכאון, אובדן שיער פנים או גוף. רמת טסטוסטרון נמוכה עשויה גם להתבטא בצפיפות עצם נמוכה ובשברים פתולוגיים. שילוב של תסמינים עם רמת טסטוסטרון נמוכה בבדיקת דם הינה אבחנתית להיפוגונדיזם. הטיפול בהיפוגונדיזם עשוי להקל או להעלים את התסמינים. לפני מתן האבחנה יש לחזור על בדיקת הטסטוסטרון על מנת לוודא שלא חלה טעות בבדיקה. בדיקת טסטוסטרון מבוצעת בצום בשעות הבוקר (עד השעה 10 בבוקר).

סיבות לחסר טסטוסטרון:

1. חסר ראשוני (נקרא גם “היפוגונדוטרופיק היפוגונדיזם”) – מצב בו יש ייצור חסר של טסטוסטרון על ידי האשכים. יכול להיגרם בשל:

• סיבות מולדות – לדוגמא תסמונת קליינפלטר, אשכים טמירים
• סיבות נרכשות (כתוצאה מפגיעה באשך) – ניתוח, כמותרפיה, קרינה, דלקות חוזרות באשכים, חבלה משמעותית, תרופות / סמים.

2. חסר שניוני (נקרא גם “היפרגונדוטרופיק היפוגונדיזם”) – מצב בו יש ייצור חסר של טסטוסטרון בשל גירוי מופחת של האשכים. הגירוי ליצור טסטוסטרון מתבסס על הפרשת הורמון ההצהבה (LH) שמופרש מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה). הפרשה לא מספקת של LH תגרום לחסר טסטוסטרון במגנון שניוני. עלול להגרם בשל:

• סיבות מולדות – לדוגמא תסמונת קלמן
• סיבות נרכשות – קרינה, טראומה, גידול, מחלות המסנינות את ההיפופיזה (לדוג’ סרקואידוזיס)

אבחון הסיבה מתבסס בתחילה על הסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, ופרופיל הורמונלי. בהמשך לרוב יש צורך בבירור נוסף לפי החשד הקליני.

קיימים סוגים שונים של תכשירי טסטוסטרון על מאפייניהם וצורות המתן השונות שלהם.

1.Testosterone esters

תכשירים אלה ניתנים בהזרקה תוך שרירית ושחרורם הינו מושהה.

Testosterone enanthate, Testosterone cypionate – בארץ התכשיר הנפוץ נקרא Testovirone. הזריקה ניתנת לרוב כל 2-4 שבועות, כתלות במינון, בתגובה הקלינית של המטופל, ורמת הטסטוסטרון בדם. ככל שהמרווח בין המנות גדל, כך גדל הסיכוי לפלוקטואציות המביאות עימן לשינויים חדים ברמות האנרגיה, מצב הרוח והליבידו.

Testosterone undecanoate – בארץ התכשיר נקרא Nebido.  ניתן במינון 1,000 מ“ג כל 10-14 שבועות (המנה השנייה ניתנת 6 שבועות לאחר הראשונה לצורך העמסה). היתרונות העיקריים של תכשיר זה הינם המרווח הגדול בין הזריקות ורמת טסטוסטרון יציבה יחסית עם פחות פלוקטואציות.

2. תכשירים עוריים – בארץ קיים רק ג’ל טסטוסטרון (במדינות אחרות קיימים תכשירים נוספים כגון ג’ל לבית השחי או מדבקות). יתרונם הינו רמת טסטוסטרון יציבה בדם, ותופעות לוואי מופחתות לעומת הזריקות (פגיעה מופחתת בנפח האשכים, סיכון נמוך יותר לעליה בצפיפות הדם וכו’).
3. טבליה תת עורית – מומלץ מתן כל 6-3 חודשים. הטבליה מוחדרת לשכבת השומן התת עורית בעכוז, בטן תחתונה או ירך באמצעות מחדר ייעודי תחת הרדמה מקומית. תופעות לוואי אפשריות הינן פליטת הטבליה, זיהום והצטלקות.

חשוב לדעת! הטיפול בטסטוסטרון חיצוני מדכא את ייצור הטסטוסטרון בגוף לחלוטין. עובדה זו באה לידי ביטוי בירידה (עד לאפס ברוב המקרים) בספירת הזרע, ובירידה בנפח האשכים. בגברים הסובלים מהיפוגונדיזם, אך מעוניינים לשמר את הפריון (לכל הפחות להשאיר את האופציה פתוחה…), ניתן במקרים רבים לטפל בתרופות המיועדות להעלות את ייצור הטסטוסטרון העצמי. נפרוט אותן בקצרה:

1. Human chorionic gonadotropin (hCG) – התכשיר הנפוץ לגברים נקרא Pregnyl. לרוב ניתן כזריקה לשריר (למרות שניתן גם להזריק תת עורית), ובדר”כ זריקה כל 5 ימים או 2 זריקות בשבוע.
2. Clomiphene Citrate– תרופה ממשפחת Selective estrogen receptor modulators. ניתן כגלולה. קיימות תרופות נוספות ממשפחה זו (לדוג’ Tamoxifen).
3. Anastrozole – תרופה ממשפחת Aromatase inhibitors. ניתן כגלולה. קיימות תרופות נוספות ממשפחה זו (לדוג’ Lentrozole).

ההחלטה על סוג הטיפול והמינון תלויה בפרופיל ההורמונלי ובמאפיינים נוספים אותם הרופא שוקל לפני תחילת טיפול.

תופעות לוואי וסכנות:

אין להתחיל את הטיפול בגברים עם סרטן ערמונית או סרטן שד פעילים. יש לשקול בזהירות תחילת טיפול בגברים עם אי ספיקה לבבית משמעותית, בששת החודשים לאחר אירוע לבבי או שבץ מוחי, ובגברים עם קרישיות יתר.

הפרעות בהטלת השתן – גברים הסובלים מהפרעה משמעותית בהטלת השתן על רקע ערמונית שפירה, עשויים לחוות החמרה של התסמינים בעקבות הטיפול.

קיימת המלצה לבצע בדיקה רקטלית ובדיקת PSA בדם טרם תחילת הטיפול ובמהלכו לכל המטופלים מעל גיל 40-55 (משתנה בקוים מנחים שונים וכתלות בגורמי סיכון).

דום נשימה בשינה עלול להחמיר בעקבות טיפול בטסטוסטרון. לא קיימת התווית נגד לטיפול בטסטוסטרון בחולים המטופלים ומגיבים היטב ל- CPAP.

אריתרוציטוזיס- יש לנטר את רמת ההמטוקריט לפני התחלת הטיפול 6-3 חודשים לאחר תחילתו ואז פעם בשנה. כאשר הרמה גבוהה מהנורמה יש לשלול סיבות אחרות לעלייתה ואם אלו לא נמצאות יש להוריד את מינון הטסטוסטרון או להפסיק את הטיפול.

בטיחות לבבית – קיים חוסר הסכמה וויכוח ער לגבי האם טיפול בטסטוסטרון מועיל מבחינה לבבית או עשוי לסכן אוכלוסיות מסויימות. יש מחקרים רבים המעידים על שיפור במדדים אשר משפיעים על מחלות קרדיאלית (לדוגמא תסמונת מטבולית, שיפור באיזון הסוכר והשומן בדם וכו’) ושהדגימו בטיחות במטופלים. מצד שני קיימים מחקרים המזהירים מפני עליה בסיכון לתחלואה לבבית. אין מחקרים ברמה הגבוהה ביותר שיכולים להכריע בין שתי הגישות. בגברים בעלי מחלה לבבית משמעותית יש לשקול את יתרונות הטיפול מול סכנות פוטנציאליות.

גברים המטופלים בתכשירי טסטוסטרון (או טיפול הורמונלי אחר שמטרתו להעלות את הטסטוסטרון) זקוקים למעקב הכולל בדיקות דם להורמונים, PSA וספירת דם. גברים עם חסר טסטוסטרון למשך זמן רב זקוקים גם להערכת צפיפות עצם.

חשיפה שניונית של בת הזוג או ילדים לג’ל העורי – ניתן למנוע באמצעות שטיפת ידיים לאחר המריחה, הימנעות ממגע קרוב עד להתייבשות הג’ל וכיסוי האזור המרוח.

לסיכום – חסר טסטוסטרון עלול להשפיע משמעותית על בריאות הגבר ואיכות חייו. חשוב לבצע בירור מקיף להערכת הגורם ולשקול יתרונות וחסרונות סוגי הטיפול השונים.

קישור לנייר עמדה משותף לאגודה הישראלית להפרעות בתפקוד המיני, האיגוד האורולוגי הישראלי והאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה: